_______________________________________________________________________________


Klik hier om het formulier te openen!

_______________________________________________________________________________

 

Machtigingsformulier
Automatische incasso

 

 

 

Naam en voorletters

:

..................................................................................

Adres

:

..................................................................................

Postcode

:

..................................................................................

Woonplaats

:

..................................................................................

Telefoonnummer

:

..................................................................................

E-mailadres

:

..................................................................................

 

Machtigt hierbij de Astrid Uganda Foundation, Milheeze

□ Eenmalig

□ Maandelijks

□ Per kwartaal

□ Jaarlijks

onderstaand bedrag af te schrijven van zijn/haar (Post)bankrekening,

 

 

 

 

Bedrag

:

..................................................................................

Rekeningnummer     

:

..................................................................................

Plaats en datum

:

..................................................................................

Handtekening

:

..................................................................................

 

 

 

 

 

 

 

NB: Mocht ik het niet eens zijn met een incasso, dan heb ik de bevoegdheid om het bedrag binnen 30 dagen na afschrijving - zonder opgaaf van redenen - bij mijn (Post)bank terug te vorderen.

Gelieve dit formulier ondertekend in een voldoende gefrankeerde envelop te sturen naar:
Astrid Uganda Foundation – Kollershoeve 23 - 5708WB Helmond